切爾諾貝利附近如今是一座死城

　　“那些不能銘記過去的人注定要重蹈覆轍……”

　　喬治•桑塔亞那（George Santayana）

　　2016年4月26日，全世界紀(jì)念災(zāi)難性的烏克蘭切爾諾貝利核事故發(fā)生30周年。然而，我認(rèn)為紀(jì)念本身無法公正評(píng)價(jià)這起事故對(duì)世界的嚴(yán)重影響，因?yàn)?997年我親眼目睹并感受了切爾諾貝利，又在2012年11月參觀了福島第一核電站事故現(xiàn)場(chǎng)。

　　1997年5月一個(gè)晴朗的日子，我走近核電站隔離區(qū)，第一次親眼目睹切爾諾貝利核電站石棺時(shí)，我感受到了切爾諾貝利的暴虐、綺麗、驚艷和魅力。就像一個(gè)神秘的永恒厄運(yùn)廟宇“輻射”著超自然的力量，其陰森的氣質(zhì)、死寂的石棺令人肅然。在當(dāng)時(shí)還在運(yùn)行的3號(hào)反應(yīng)堆控制室（和發(fā)生爆炸并吞噬操作人員的4號(hào)反應(yīng)堆構(gòu)造一致）參觀的幾天時(shí)間，又是另一種難以忘懷的體驗(yàn)。

　　這起事故大面積擴(kuò)散的放射性塵埃和深遠(yuǎn)影響被定性為“任何一起核事故都是全球性的核事故?！?/P>

　　我相信，地球上找不出第二個(gè)地方或者第二個(gè)建筑對(duì)數(shù)以百萬計(jì)的生命和環(huán)境造成了如此破壞性的影響。穿越隔離區(qū)，近距離目睹石棺，拜訪（荒廢、無人的）普里皮亞季鎮(zhèn)，與“清理人員”交談，與總經(jīng)理和負(fù)責(zé)石棺的副總經(jīng)理討論核安全問題，這次切爾諾貝利之行再次堅(jiān)定了我的信念，我前所未有地相信，我們?cè)诩夹g(shù)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)緩解上的跨學(xué)科研究工作有潛力為人類做出巨大貢獻(xiàn)。

　　切爾諾貝利事故的關(guān)鍵性根本原因——安全文化

　　根據(jù)國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)（IAEA）和其他方面（后面會(huì)提到）大量的開創(chuàng)性研究，切爾諾貝利核電站的根本原因是安全文化的嚴(yán)重缺失，不僅是切爾諾貝利核電站，而是1986年事故發(fā)生時(shí)蘇聯(lián)對(duì)核電的設(shè)計(jì)、運(yùn)行和監(jiān)管的全部環(huán)節(jié)。

　　安全文化通常的定義是組織和個(gè)人的性格和態(tài)度的組合，形成“安全問題作為壓倒一切的事項(xiàng)根據(jù)其重要級(jí)別得到相應(yīng)重視”的文化。美國(guó)核管理委員會(huì)（NRC）與核電行業(yè)的核電運(yùn)行研究所（INPO）共同對(duì)安全文化作出如下定義：

　　“核安全文化是由領(lǐng)導(dǎo)層和個(gè)人共同承諾核心的價(jià)值觀和行為準(zhǔn)則，以保護(hù)人和環(huán)境……對(duì)于商用核電產(chǎn)業(yè)而言，核安全仍享有至高無上的優(yōu)先地位”

　　創(chuàng)建和培育積極的安全文化基本上等同于，在組織和個(gè)人中灌輸理念和態(tài)度，以確保安全問題被當(dāng)做高度優(yōu)先的事項(xiàng)來對(duì)待。建設(shè)安全文化的核電站應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)員工培養(yǎng)質(zhì)疑態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)審慎對(duì)待全部工作的作風(fēng)——并在一線員工和中上層管理人員之間建立必要的暢通溝通渠道。

　　下面從一些可信、具有影響力的來源摘錄具有代表性、值得注意的片段，以進(jìn)一步證明上述論點(diǎn)：

　　摘自國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)（IAEA）《1987年核安全審評(píng)》（Nuclear Safety Review for 1987）：

　　“切爾諾貝利核事故說明核安全中人的因素至關(guān)重要?！?/P>

　　摘自IAEA《關(guān)于切爾諾貝利核電站事故后審評(píng)會(huì)議的總結(jié)報(bào)告》（Summary Report on the Post-Accident Review Meeting on the Chernobyl Accident）：

　　“可以得出結(jié)論，切爾諾貝利核事故的根本原因是所謂的人的因素……切爾諾貝利核事故的教訓(xùn)對(duì)于所有反應(yīng)堆類型都是有價(jià)值的?！?/P>

　　摘自IAEA國(guó)際核安全咨詢組（INSAG）《切爾諾貝利核事故調(diào)查報(bào)告INSAG-1》（The Chernobyl Accident Updating of INSAG-1）：

　　“（切爾諾貝利）核事故可以說源于安全文化的缺失，不僅是切爾諾貝利核電站，而是貫穿于當(dāng)時(shí)蘇聯(lián)核電相關(guān)的設(shè)計(jì)、運(yùn)行和監(jiān)管部門中……安全文化要求全身心的投入，在核電站中主要由建設(shè)和運(yùn)行相關(guān)部門管理人員的態(tài)度決定?！?/P>

　　最后，《切爾諾貝利操作人員：罪犯還是受害者？》（Monipov VM. Chernobyl operators:criminals or victims? ）一書[第340頁]記載，切爾諾貝利事故發(fā)生時(shí)庫爾恰托夫研究所第一副主任、1986年8月IAEA事故后審評(píng)會(huì)議蘇聯(lián)代表團(tuán)團(tuán)長(zhǎng)、蘇聯(lián)科學(xué)院院士，已故的瓦列里•勒加索夫博士（Dr. Valeri A. Legasov）表示：

　　“我提倡對(duì)人類工程學(xué)和健全人機(jī)交互的尊重。這是切爾諾貝利留給我們的教訓(xùn)。”
福島核泄露事故

　　可能讓一些人感到意外的是，2011年3月11日日本東北地方太平洋近海地震和海嘯引起的福島第一核電站事故是一起人為事故。所有調(diào)查均得出結(jié)論，福島第一核電站事故基本上是可以避免的，自然災(zāi)害只是引發(fā)了后續(xù)的災(zāi)難。

　　另外，最近一項(xiàng)研究更是進(jìn)一步斷言“福島事故完全可以避免”。用日本國(guó)會(huì)福島核事故獨(dú)立調(diào)查委員會(huì)（NAIIC）主席黑川清博士（Dr. Kiyoshi Kurokawa）的話來說，福島事故是一起“人為事故”，系“日本制造”。因?yàn)槿毡镜暮穗娦袠I(yè)未能吸取三哩島核泄露事故和切爾諾貝利核事故的教訓(xùn)，“這種心態(tài)導(dǎo)致了福島第一核電站事故”。其他關(guān)于福島核事故的正式報(bào)告，比如美國(guó)國(guó)家科學(xué)院的報(bào)告，也證實(shí)并大幅討論了本次事故中安全文化的重要作用。

　　美國(guó)核管理委員會(huì)（US NRC）前委員長(zhǎng)艾莉森•麥克法蘭博士（Dr. Allison M. Macfarlane）在國(guó)際核安全咨詢組（INSAG）論壇（2012年9月17日，由IAEA主辦）上表示：

　　“福島核事故中有著大量我們必須吸取的教訓(xùn)，但其中最有價(jià)值的不在技術(shù)層面，而是深入在人和組織的行為中。也就是安全文化?！?/P>

　　曾擔(dān)任瑞典核能檢察署（SKI）總干事（1989-1999）、擔(dān)任IAEA理事（同時(shí)也是INSAG成員，對(duì)2002版INSAG-15作出貢獻(xiàn)）、經(jīng)合組織核能機(jī)構(gòu)指導(dǎo)委員會(huì)（the Steering Committee of the OECD Nuclear Energy Agency）主席的拉斯•霍格伯格（Lars Högberg）曾就大型民用核電站的三起重大事故（三哩島核泄露事故，切爾諾貝利核事故，福島第一核電站事故）的根本原因和影響撰寫了一篇杰出的剖析報(bào)告，他總結(jié)道：

　　“文中討論的這三起重大事故，根本原因均為核電行業(yè)和政府主管部門安全管理和安全文化不到位導(dǎo)致的系統(tǒng)缺陷。”

　　女川核電站——積極踐行企業(yè)安全文化的成功案例

　　值得注意的是，2011年3月11日發(fā)生的日本東北地方太平洋近海地震和海嘯對(duì)東京電力的福島（第一和第二）核電站以及東北電力公司的女川核電站的影響截然不同。盡管福島核電站和女川核電站的災(zāi)害情況、核反應(yīng)堆類型（I型沸水反應(yīng)堆）、運(yùn)行時(shí)間相似，監(jiān)管制度相同，但東北電力的女川核電站卻毫發(fā)無損。福島第一核電站被地震破壞，受海嘯嚴(yán)重沖擊，不過多虧了操作人員們的英勇救險(xiǎn)，全部四個(gè)運(yùn)行中的反應(yīng)堆成功冷停堆。然而，福島第一核電站造成了致命的堆芯熔毀和輻射釋放，而女川核電站完好無缺，哪怕它更靠近大地震的震中位置。

　　每個(gè)人都知道福島，但即便在日本，很少有人知道女川核電站的名字。更少有人知道女川核電站是如何成功避免災(zāi)難的。國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)代表團(tuán)訪問女川核電站、評(píng)估其表現(xiàn)后發(fā)布的報(bào)告中稱，“該核電站經(jīng)歷了級(jí)別極高的地震——本次地震受影響的核電站中震級(jí)最高，”但它“安全關(guān)閉”并且“完好無損”。

　　為何會(huì)出現(xiàn)如何之大的差別？對(duì)比福島第一核電站，女川核電站是如何做到相對(duì)而言不受海嘯影響的？這些棘手問題的答案以及從中吸取的教訓(xùn)對(duì)于全世界每一個(gè)運(yùn)行或在建的核反應(yīng)堆來說非常重要。

　　大部分人以為，福島第一核電站堆芯熔毀主要由地震和海嘯引起。然而，女川核電站的情況告訴我們事實(shí)并非如此。女川核電站里震中只有123千米，比福島第一核電站要近60千米，而且兩個(gè)核電站的地震烈度差別甚小。此外，女川遭受的海嘯更大，浪高達(dá)14.3米，福島第一核電站處的浪高為13.1米。兩個(gè)核電站不同的遭遇告訴我們，福島第一核電站事故的根本原因是企業(yè)“安全文化”的失敗。

　　最后，國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)（IAEA）關(guān)于福島事故最新的長(zhǎng)篇報(bào)告指出，貫徹安全文化的監(jiān)管準(zhǔn)則和程序有所欠缺，并宣稱“有必要采取考慮到人、組織和技術(shù)相互間復(fù)雜作用的綜合措施”。IAEA總干事天野之彌（Mr. Yukiya Amano）指出：

　　“每個(gè)國(guó)家的核安全都不能有半點(diǎn)自滿的余地。造成福島第一核電站事故的一些因素不只存在于日本。持續(xù)質(zhì)疑和主動(dòng)學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是安全文化的關(guān)鍵所在，對(duì)于與核能有關(guān)的每個(gè)人來說至關(guān)重要。安全必須永遠(yuǎn)放在第一位?！?/P>

　　看來，人的行為和組織的因素是“不斷重復(fù)”的主題，是造成過去嚴(yán)重核事故的主要根本原因——從1961年的SL-1事故，一直到2011年的福島第一核電站事故。而且倘若不是奮不顧身的操作人員的英勇而熟練的搶險(xiǎn)，福島第一核電站恐怕會(huì)造成更大的災(zāi)難。女川核電站完好無損是因?yàn)榉e極踐行了自身的企業(yè)安全文化。

　　從1961年到1979年——SL1（固定低功率反應(yīng)堆1號(hào)）與三哩島事故

　　歷史上的重大核事故證明，人和組織的因素在世界各地核電站的安全運(yùn)行中起到至關(guān)重要的作用。

　　1961年1月發(fā)生在美國(guó)愛達(dá)荷州愛達(dá)荷瀑布市國(guó)家反應(yīng)堆試驗(yàn)站的SL1（固定低功率反應(yīng)堆1號(hào)）事故，被認(rèn)為是發(fā)生死亡的早期核事故之一。1964年根據(jù)這起事故的原因得出的結(jié)論評(píng)估，幾乎完全適用于三哩島和切爾諾貝利事故[因此可以認(rèn)為，如果該報(bào)告得到重視，這些事故本可以避免]：

　　“多數(shù)事故牽涉到設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，儀器儀表錯(cuò)誤，操作人員錯(cuò)誤或主管錯(cuò)誤……SL1事故的教訓(xùn)卻不是以上這些……關(guān)于這起事故、其原因、其教訓(xùn)有過太多討論，但很少有人關(guān)心原因中人的因素……人們習(xí)慣性地只看發(fā)生了什么，指出系統(tǒng)缺陷，卻不理解為何會(huì)發(fā)生這樣的事情，為何會(huì)做出那樣的決定……事故后的評(píng)審應(yīng)當(dāng)考慮事故之前人所處的環(huán)境和壓力”

　　美國(guó)核管理委員會(huì)1980年發(fā)表的關(guān)于三哩島核電站事故權(quán)威調(diào)查報(bào)告指出：

　　“我們得出結(jié)論有一個(gè)共同主題，那就是如今商用反應(yīng)堆的實(shí)際缺陷并非硬件問題，而是管理問題?！?/P>

　　最后的話——經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)以及對(duì)中國(guó)、波斯灣等新興核國(guó)家/地區(qū)的善意提醒

　　看來，相同的常見問題反復(fù)出現(xiàn)在本文提到的每一起核事故中——SL1，三哩島，切爾諾貝利和福島。

　　全球核能的動(dòng)蕩歷程帶給我們最重要、最明確的教訓(xùn)是：人的因素和安全文化可以讓核電站或任何一種安全敏感型系統(tǒng)生存或毀滅；操作人員的個(gè)人責(zé)任意識(shí)和應(yīng)急潛力需要由運(yùn)行此類系統(tǒng)的組織去培養(yǎng)和鍛煉；監(jiān)管制度應(yīng)該創(chuàng)造條件，鼓勵(lì)并要求他們這樣做。我們希望切爾諾貝利事件過去30年后，在IAEA的領(lǐng)導(dǎo)下，全球核電行業(yè)團(tuán)結(jié)一致，吸收高可靠組織（HRO）的定義特質(zhì)——“執(zhí)著于尋找事故可能性”——在核電站和核電行業(yè)實(shí)現(xiàn)我們需要的集體責(zé)任意識(shí)，不僅為了銘記，而且要吸取并運(yùn)用上面的重要經(jīng)驗(yàn)；否則，正如本文題詞，西班牙裔美國(guó)哲學(xué)家、散文家喬治•桑塔亞那所說：

　　“那些不能銘記過去的人注定要重蹈覆轍……”（秋實(shí)）