《中國核能行業(yè)智庫叢書（第四卷）》已完成出版發(fā)行，這是一本發(fā)產業(yè)先聲的智慧文萃，是行業(yè)專家們從不同角度、不同深度對產業(yè)前途命運進行思考的思想文庫。自2021年12月起，協(xié)會微信公眾號將精選大部分文章與廣大讀者共享。今天推出的是核電建設與運營管理板塊文章《海陽核電站儀控專業(yè)人因績效提升探索與實踐》。

宋中平

高級工程師，長期從事核電廠的經驗反饋管理工作。

《海陽核電站儀控專業(yè)人因績效提升探索與實踐》

1 概述

海陽核電站一期項目兩臺 AP1000 機組，于 2018 年 6 月份開始裝料，2019 年1 月份陸續(xù)實現商運。海陽核電站采用人因事件分層管控的策略，營造“透明、公開、提升”的核安全文化氛圍，鼓勵各部門 / 處室主動申報三級人因事件。自裝料以來，人因事件總計 86 起，導致電廠一級人因時鐘重置的事件 6 起，其中有 2 起造成了非計劃停機（見圖 1）。

圖 1 海陽核電站裝料后人因事件統(tǒng)計圖

截至 2020 年 6 月，中國大陸地區(qū)有 49 臺核電機組均采用或確定采用全數字化儀控系統(tǒng)。據不完全統(tǒng)計，2019 年上報國家核安全局的中國運行核電站運行事件 30 起，其中儀控專業(yè)相關占 40%，主要包括設備功能故障、設計缺陷、程序規(guī)程不足、人因失誤等方面，儀控人因失誤 5 起，占儀控類事件的 42%。

作為核電站的眼睛和中樞神經系統(tǒng)，儀控系統(tǒng)安全可靠運行是核電站機組穩(wěn)定運行的重要因素，降低儀控人員人因失誤是一項長期且重要的攻堅目標。

2 人因事件發(fā)生后電站的響應

根據海因法則，每一起嚴重事故背后，必然有 29 次輕微事故，300 次未遂先兆，以及 1 000 起事故隱患。每一次人因事件的發(fā)生，都必須引起管理層的高度重視。海陽核電站人因管理體系也經歷了從無到有的過程。

2.1外部評估

借助 WANO 人因績效技術支持活動和季度績效觀察活動，收到 7 個改進推薦建議，主要包括：盡快建立人因績效審查委員會的運作流程、對人因事件趨勢進行跟蹤等、提高電站人員對并行驗證和同行監(jiān)護的準確性理解與執(zhí)行。

核能行業(yè)協(xié)會對電站生產領域開展專項評估（對人因管理領域提出的評估結論），在人因績效方面評價如下：電站缺少人因管理頂層大綱及部分程序，人因事件的分析以及糾正行動的制定及跟蹤落實存在不足，不利預防人因事件的重發(fā)；電站對于導致人因失效的管理因素分析不夠重視；電站部分工前會未能有效召開，部分人員在使用程序、監(jiān)護、三向交流等防人因失誤工具的使用存在不足，可能會導致人因事件的發(fā)生；電站對于部分現場工作過程監(jiān)督、觀察指導效果不理想以及培訓不足。

2.2電站人員績效體系建立

電站編制發(fā)布《電站績效改進管理大綱》《人員績效管理》《人因事件時鐘管理》《工作觀察》《組織績效管理》等一系列程序，改進電站對人因失誤的管理，提高人員績效，以期降低人因事件發(fā)生頻度。

2.3落地計劃

電站制訂年度《核安全文化提升計劃》，將人員績效的提升作為專項工作，制定措施，持續(xù)改進。包括對核安全文化特殊性的認識、責任心建設、程序質量提高、人員技能提升、質疑報告機制、經驗反饋落地等多方面進行了專項部署。

3 儀控專業(yè)對人因事件采取的管理措施

自機組首次裝料以來，海陽核電站儀控維修專業(yè)在處室成立初期發(fā)生了兩起三級人因時鐘置零事件（2019 年 3 月 31 日火災報警系統(tǒng)年度試驗中規(guī)程執(zhí)行錯誤導致廠變 A 區(qū)消防雨淋閥誤動，2019 年 4 月 17 日 2 號機廠用水系統(tǒng)泵聯(lián)啟試驗期間點強制錯誤），這兩起事件發(fā)生的根本原因是未嚴格執(zhí)行程序、未有效使用“自檢”和“監(jiān)護”等防人因失誤工具。

以這兩起人因事件原因分析為契機，儀控維修處從標準與期望的建立與傳達、工單計劃管理與預警、現場過程監(jiān)督控制、人員技能提升、經驗反饋、持續(xù)優(yōu)化等方面開展了相關工作。

3.1樹立人員行為規(guī)范期望與標準

3.1.1開發(fā)編制《儀控維修人員行為規(guī)范》

基于儀控設備現場維護操作的基本原理、操作要求與特點，在遵守公司的相關管理要求基礎上，結合同行核電運行維護經驗，充分結合防人因失誤工具，分批次組織編制了儀控典型作業(yè)的行為規(guī)范，分為通用管理類、就地儀表設備、機柜及上層作業(yè)、專業(yè)特有作業(yè)四類，共計 32 份。

3.1.2開發(fā)編制儀控專項應急預案

對于現場重要儀控設備的操作運維，提前做好準備，進行桌面推演與充分風險分析，編制專項方案。對關鍵重要儀控系統(tǒng) / 設備的典型故障消除，編制糾正性維修規(guī)程。

3.1.3常見操作，生效專項管理程序

《儀控點強制及 Tuning 參數執(zhí)行過程管理》對于儀控點強制及 Tuning 參數的修改過程、需求提出、點強制的執(zhí)行提出了明確的管理要求。規(guī)定關鍵步驟包括：執(zhí)行點強制時，需一人執(zhí)行，一人監(jiān)護；使用三段式交流；重要點或比較容易混淆的點，執(zhí)行人和監(jiān)護人使用字母諧音表達法。

3.2工作過程監(jiān)督控制

3.2.1開工前嚴把技術關

計劃人員提前識別中高風險，對開工窗口、工前會人員、監(jiān)督人員進行提前安排通知；合作伙伴（承包商）工單準備需經業(yè)主校核并逐步實現全部由業(yè)主準備；業(yè)主人員進行現場見證開工并參加工前會，工作完工后合作伙伴必須通知業(yè)主人員確認。各專業(yè)組 / 承包商早會時必須學習經驗反饋，并對當天開展的工作進行安全提醒，對涉及的關鍵步驟風險需逐項討論并記錄在安全活動記錄本中，所屬科長審核。

3.2.2開工現場分重點分層次監(jiān)督

對于周期執(zhí)行并已經充分識別風險、經過驗證的中高風險工作，由科長或授權人在現場進行監(jiān)督；對于未驗證過的中風險工作，科長至現場監(jiān)督；對于未驗證過的高風險工作，處長至現場監(jiān)督；對于涉及多地點現場工作，如信號點強制、隔離范圍內設備操作或工作結果確認，每個工作地點需配置 2 人以上進行工作步驟互檢；涉及設備操作失誤會導致安全后果的，必須安排 2 名人員，其中一人操作一人監(jiān)護，禁止單人無監(jiān)護操作設備；對于可能帶來機組重大安全隱患的操作，工作組需另行安排人員進行獨立驗證。

3.2.3完工后充分經驗反饋與總結

在現場監(jiān)督過程中，重點關注工作文件包、工前會、現場作業(yè)行為規(guī)范等方面， 對可能出現的隱患進行及時糾正，并將問題反饋至各科室；經驗反饋案例有效應用于各類現場工作中，廣泛應用于工單準備、工前會、程序優(yōu)化、PMCR 等實際工作中，起到了良好的效果。

3.3培訓 + 技能提升

定期按要求參加公司的防人因失誤相關培訓；開發(fā)儀控防人因工具——重點使用矩陣圖（見表 1），并強化在現場驗證使用。

表 1 防人因工具——重點使用矩陣圖（儀控維修）

3.4建立績效指標考核體系

結合公司在生產領域開展的績效考核管理，針對儀控專業(yè)的實際情況， 建立了一個涵蓋承包商在內的績效考核指標管理體系，每月進行評分（百分制），并在處內公示。主要涵蓋以下內容：核安全、維修與物資、技術與配置管理、保健物理、安全與保衛(wèi)、工作控制、培訓與績效管理、信息文檔管理共計 42 項指標。

4 實施效果評價

發(fā)布《儀控維修處績效提升》管理程序后，三個月后儀控專業(yè)進入人因績效提升階段，通過每個月開展的工作觀察、自評估、經驗反饋、外部檢查、對標及人因時鐘重置等措施和方法，最終反映在績效考核指標上（見圖 2、圖 3）。

圖 2 人因績效 TOP3 趨勢

自 2019 年 10 月開始，人員績效有逐漸向好發(fā)展趨勢。2020 年海陽兩臺機組首次大修，儀控專業(yè)共完成工包 2 509 項，包括儀控類核安全監(jiān)督定期試驗 466 項，非核安全監(jiān)督的定期試驗 124 項，均未出現人因事件。

圖 3 績效考核指標

5 管理實踐分享和思考

從海陽核電站儀控維修專業(yè)的管理實踐來看，做好本專業(yè)人因績效管理工作， 有以下幾點體會。

（1）一個團隊人因績效反映的是團隊總體核安全文化建設水平，要求員工做到減少人因失誤，降低事件后果的前提是：整個團隊要有最基本的核安全文化素養(yǎng)，從工作準備開始自覺和熟練地運用防人因失誤工具；而要做到這一點，人員行為規(guī)范的有力執(zhí)行實施是關鍵。

（2）管理體系的正常運作是成功的保障。每季度開展一次質保體系自評價活動，檢查評價本處室在質保大綱及程序執(zhí)行、人員履職方面的情況和執(zhí)行效果，根據自評價結果制定后續(xù)糾正行動。

（3）時刻關注行業(yè)內同行的經驗反饋，高度重視經驗反饋實效性。目前已匯編儀控專業(yè)的經驗反饋三冊 300 多個案例，有效應用于各類現場工作中，取得了良好的效果。篩選高匹配度的外部經驗反饋案例，深度挖掘分析，舉一反三，重要問題建立專項預案。

（4）定期開展處室績效改進小組討論會，對本處室績效改進開展情況進行綜合評估，對照 WANO PO&C 文件中的驗收準則、公司管理期望以及行業(yè)卓越實踐， 查找出失效的行為，明確處室績效改進聚焦 TOP3 問題。

（5）現場工作充分的預演與風險分析。質疑、質疑再質疑，針對現場作業(yè)進行充分的作業(yè)風險識別，充分利用模擬體演練、模擬機預估、同行經驗借鑒、桌面靜態(tài)推演、多專業(yè)綜合評估等方式，制定風險措施，保守決策，縱深防御，安排合理可行的作業(yè)窗口，將可能導致事件發(fā)生的因素消除在萌芽狀態(tài)。

6 結束語

通過搭建人員績效標準架構，改進防人因失誤管理，找出人員績效差距，開發(fā)并采取有效糾正措施，降低人因失誤概率，是實現核電站人員績效提高的重要手段。在借鑒國際國內同行的通用做法和經驗的基礎上，結合電站自身組織與個人行為的特點，開發(fā)有效的方法并落地執(zhí)行，是人員績效得以動態(tài)優(yōu)化改進的關鍵。在人員績效改進探索與實踐的道路上，追求卓越，永無止境。

（本文刊載結束）