《中國(guó)核能行業(yè)智庫(kù)叢書（第四卷）》已完成出版發(fā)行，這是一本發(fā)產(chǎn)業(yè)先聲的智慧文萃，是行業(yè)專家們從不同角度、不同深度對(duì)產(chǎn)業(yè)前途命運(yùn)進(jìn)行思考的思想文庫(kù)。自2021年12月起，協(xié)會(huì)微信公眾號(hào)將精選大部分文章與廣大讀者共享。今天推出的是核電建設(shè)與運(yùn)營(yíng)管理板塊文章《海陽核電站儀控專業(yè)人因績(jī)效提升探索與實(shí)踐》。

宋中平

高級(jí)工程師，長(zhǎng)期從事核電廠的經(jīng)驗(yàn)反饋管理工作。

《海陽核電站儀控專業(yè)人因績(jī)效提升探索與實(shí)踐》

1 概述

海陽核電站一期項(xiàng)目?jī)膳_(tái) AP1000 機(jī)組，于 2018 年 6 月份開始裝料，2019 年1 月份陸續(xù)實(shí)現(xiàn)商運(yùn)。海陽核電站采用人因事件分層管控的策略，營(yíng)造“透明、公開、提升”的核安全文化氛圍，鼓勵(lì)各部門 / 處室主動(dòng)申報(bào)三級(jí)人因事件。自裝料以來，人因事件總計(jì) 86 起，導(dǎo)致電廠一級(jí)人因時(shí)鐘重置的事件 6 起，其中有 2 起造成了非計(jì)劃停機(jī)（見圖 1）。

圖 1 海陽核電站裝料后人因事件統(tǒng)計(jì)圖

截至 2020 年 6 月，中國(guó)大陸地區(qū)有 49 臺(tái)核電機(jī)組均采用或確定采用全數(shù)字化儀控系統(tǒng)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2019 年上報(bào)國(guó)家核安全局的中國(guó)運(yùn)行核電站運(yùn)行事件 30 起，其中儀控專業(yè)相關(guān)占 40%，主要包括設(shè)備功能故障、設(shè)計(jì)缺陷、程序規(guī)程不足、人因失誤等方面，儀控人因失誤 5 起，占儀控類事件的 42%。

作為核電站的眼睛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，儀控系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行是核電站機(jī)組穩(wěn)定運(yùn)行的重要因素，降低儀控人員人因失誤是一項(xiàng)長(zhǎng)期且重要的攻堅(jiān)目標(biāo)。

2 人因事件發(fā)生后電站的響應(yīng)

根據(jù)海因法則，每一起嚴(yán)重事故背后，必然有 29 次輕微事故，300 次未遂先兆，以及 1 000 起事故隱患。每一次人因事件的發(fā)生，都必須引起管理層的高度重視。海陽核電站人因管理體系也經(jīng)歷了從無到有的過程。

2.1外部評(píng)估

借助 WANO 人因績(jī)效技術(shù)支持活動(dòng)和季度績(jī)效觀察活動(dòng)，收到 7 個(gè)改進(jìn)推薦建議，主要包括：盡快建立人因績(jī)效審查委員會(huì)的運(yùn)作流程、對(duì)人因事件趨勢(shì)進(jìn)行跟蹤等、提高電站人員對(duì)并行驗(yàn)證和同行監(jiān)護(hù)的準(zhǔn)確性理解與執(zhí)行。

核能行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)電站生產(chǎn)領(lǐng)域開展專項(xiàng)評(píng)估（對(duì)人因管理領(lǐng)域提出的評(píng)估結(jié)論），在人因績(jī)效方面評(píng)價(jià)如下：電站缺少人因管理頂層大綱及部分程序，人因事件的分析以及糾正行動(dòng)的制定及跟蹤落實(shí)存在不足，不利預(yù)防人因事件的重發(fā)；電站對(duì)于導(dǎo)致人因失效的管理因素分析不夠重視；電站部分工前會(huì)未能有效召開，部分人員在使用程序、監(jiān)護(hù)、三向交流等防人因失誤工具的使用存在不足，可能會(huì)導(dǎo)致人因事件的發(fā)生；電站對(duì)于部分現(xiàn)場(chǎng)工作過程監(jiān)督、觀察指導(dǎo)效果不理想以及培訓(xùn)不足。

2.2電站人員績(jī)效體系建立

電站編制發(fā)布《電站績(jī)效改進(jìn)管理大綱》《人員績(jī)效管理》《人因事件時(shí)鐘管理》《工作觀察》《組織績(jī)效管理》等一系列程序，改進(jìn)電站對(duì)人因失誤的管理，提高人員績(jī)效，以期降低人因事件發(fā)生頻度。

2.3落地計(jì)劃

電站制訂年度《核安全文化提升計(jì)劃》，將人員績(jī)效的提升作為專項(xiàng)工作，制定措施，持續(xù)改進(jìn)。包括對(duì)核安全文化特殊性的認(rèn)識(shí)、責(zé)任心建設(shè)、程序質(zhì)量提高、人員技能提升、質(zhì)疑報(bào)告機(jī)制、經(jīng)驗(yàn)反饋落地等多方面進(jìn)行了專項(xiàng)部署。

3 儀控專業(yè)對(duì)人因事件采取的管理措施

自機(jī)組首次裝料以來，海陽核電站儀控維修專業(yè)在處室成立初期發(fā)生了兩起三級(jí)人因時(shí)鐘置零事件（2019 年 3 月 31 日火災(zāi)報(bào)警系統(tǒng)年度試驗(yàn)中規(guī)程執(zhí)行錯(cuò)誤導(dǎo)致廠變 A 區(qū)消防雨淋閥誤動(dòng)，2019 年 4 月 17 日 2 號(hào)機(jī)廠用水系統(tǒng)泵聯(lián)啟試驗(yàn)期間點(diǎn)強(qiáng)制錯(cuò)誤），這兩起事件發(fā)生的根本原因是未嚴(yán)格執(zhí)行程序、未有效使用“自檢”和“監(jiān)護(hù)”等防人因失誤工具。

以這兩起人因事件原因分析為契機(jī)，儀控維修處從標(biāo)準(zhǔn)與期望的建立與傳達(dá)、工單計(jì)劃管理與預(yù)警、現(xiàn)場(chǎng)過程監(jiān)督控制、人員技能提升、經(jīng)驗(yàn)反饋、持續(xù)優(yōu)化等方面開展了相關(guān)工作。

3.1樹立人員行為規(guī)范期望與標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1開發(fā)編制《儀控維修人員行為規(guī)范》

基于儀控設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)操作的基本原理、操作要求與特點(diǎn)，在遵守公司的相關(guān)管理要求基礎(chǔ)上，結(jié)合同行核電運(yùn)行維護(hù)經(jīng)驗(yàn)，充分結(jié)合防人因失誤工具，分批次組織編制了儀控典型作業(yè)的行為規(guī)范，分為通用管理類、就地儀表設(shè)備、機(jī)柜及上層作業(yè)、專業(yè)特有作業(yè)四類，共計(jì) 32 份。

3.1.2開發(fā)編制儀控專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案

對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)重要儀控設(shè)備的操作運(yùn)維，提前做好準(zhǔn)備，進(jìn)行桌面推演與充分風(fēng)險(xiǎn)分析，編制專項(xiàng)方案。對(duì)關(guān)鍵重要儀控系統(tǒng) / 設(shè)備的典型故障消除，編制糾正性維修規(guī)程。

3.1.3常見操作，生效專項(xiàng)管理程序

《儀控點(diǎn)強(qiáng)制及 Tuning 參數(shù)執(zhí)行過程管理》對(duì)于儀控點(diǎn)強(qiáng)制及 Tuning 參數(shù)的修改過程、需求提出、點(diǎn)強(qiáng)制的執(zhí)行提出了明確的管理要求。規(guī)定關(guān)鍵步驟包括：執(zhí)行點(diǎn)強(qiáng)制時(shí)，需一人執(zhí)行，一人監(jiān)護(hù)；使用三段式交流；重要點(diǎn)或比較容易混淆的點(diǎn)，執(zhí)行人和監(jiān)護(hù)人使用字母諧音表達(dá)法。

3.2工作過程監(jiān)督控制

3.2.1開工前嚴(yán)把技術(shù)關(guān)

計(jì)劃人員提前識(shí)別中高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)開工窗口、工前會(huì)人員、監(jiān)督人員進(jìn)行提前安排通知；合作伙伴（承包商）工單準(zhǔn)備需經(jīng)業(yè)主校核并逐步實(shí)現(xiàn)全部由業(yè)主準(zhǔn)備；業(yè)主人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)見證開工并參加工前會(huì)，工作完工后合作伙伴必須通知業(yè)主人員確認(rèn)。各專業(yè)組 / 承包商早會(huì)時(shí)必須學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)反饋，并對(duì)當(dāng)天開展的工作進(jìn)行安全提醒，對(duì)涉及的關(guān)鍵步驟風(fēng)險(xiǎn)需逐項(xiàng)討論并記錄在安全活動(dòng)記錄本中，所屬科長(zhǎng)審核。

3.2.2開工現(xiàn)場(chǎng)分重點(diǎn)分層次監(jiān)督

對(duì)于周期執(zhí)行并已經(jīng)充分識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)過驗(yàn)證的中高風(fēng)險(xiǎn)工作，由科長(zhǎng)或授權(quán)人在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督；對(duì)于未驗(yàn)證過的中風(fēng)險(xiǎn)工作，科長(zhǎng)至現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督；對(duì)于未驗(yàn)證過的高風(fēng)險(xiǎn)工作，處長(zhǎng)至現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督；對(duì)于涉及多地點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)工作，如信號(hào)點(diǎn)強(qiáng)制、隔離范圍內(nèi)設(shè)備操作或工作結(jié)果確認(rèn)，每個(gè)工作地點(diǎn)需配置 2 人以上進(jìn)行工作步驟互檢；涉及設(shè)備操作失誤會(huì)導(dǎo)致安全后果的，必須安排 2 名人員，其中一人操作一人監(jiān)護(hù)，禁止單人無監(jiān)護(hù)操作設(shè)備；對(duì)于可能帶來機(jī)組重大安全隱患的操作，工作組需另行安排人員進(jìn)行獨(dú)立驗(yàn)證。

3.2.3完工后充分經(jīng)驗(yàn)反饋與總結(jié)

在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督過程中，重點(diǎn)關(guān)注工作文件包、工前會(huì)、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)行為規(guī)范等方面， 對(duì)可能出現(xiàn)的隱患進(jìn)行及時(shí)糾正，并將問題反饋至各科室；經(jīng)驗(yàn)反饋案例有效應(yīng)用于各類現(xiàn)場(chǎng)工作中，廣泛應(yīng)用于工單準(zhǔn)備、工前會(huì)、程序優(yōu)化、PMCR 等實(shí)際工作中，起到了良好的效果。

3.3培訓(xùn) + 技能提升

定期按要求參加公司的防人因失誤相關(guān)培訓(xùn)；開發(fā)儀控防人因工具——重點(diǎn)使用矩陣圖（見表 1），并強(qiáng)化在現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證使用。

表 1 防人因工具——重點(diǎn)使用矩陣圖（儀控維修）

3.4建立績(jī)效指標(biāo)考核體系

結(jié)合公司在生產(chǎn)領(lǐng)域開展的績(jī)效考核管理，針對(duì)儀控專業(yè)的實(shí)際情況， 建立了一個(gè)涵蓋承包商在內(nèi)的績(jī)效考核指標(biāo)管理體系，每月進(jìn)行評(píng)分（百分制），并在處內(nèi)公示。主要涵蓋以下內(nèi)容：核安全、維修與物資、技術(shù)與配置管理、保健物理、安全與保衛(wèi)、工作控制、培訓(xùn)與績(jī)效管理、信息文檔管理共計(jì) 42 項(xiàng)指標(biāo)。

4 實(shí)施效果評(píng)價(jià)

發(fā)布《儀控維修處績(jī)效提升》管理程序后，三個(gè)月后儀控專業(yè)進(jìn)入人因績(jī)效提升階段，通過每個(gè)月開展的工作觀察、自評(píng)估、經(jīng)驗(yàn)反饋、外部檢查、對(duì)標(biāo)及人因時(shí)鐘重置等措施和方法，最終反映在績(jī)效考核指標(biāo)上（見圖 2、圖 3）。

圖 2 人因績(jī)效 TOP3 趨勢(shì)

自 2019 年 10 月開始，人員績(jī)效有逐漸向好發(fā)展趨勢(shì)。2020 年海陽兩臺(tái)機(jī)組首次大修，儀控專業(yè)共完成工包 2 509 項(xiàng)，包括儀控類核安全監(jiān)督定期試驗(yàn) 466 項(xiàng)，非核安全監(jiān)督的定期試驗(yàn) 124 項(xiàng)，均未出現(xiàn)人因事件。

圖 3 績(jī)效考核指標(biāo)

5 管理實(shí)踐分享和思考

從海陽核電站儀控維修專業(yè)的管理實(shí)踐來看，做好本專業(yè)人因績(jī)效管理工作， 有以下幾點(diǎn)體會(huì)。

（1）一個(gè)團(tuán)隊(duì)人因績(jī)效反映的是團(tuán)隊(duì)總體核安全文化建設(shè)水平，要求員工做到減少人因失誤，降低事件后果的前提是：整個(gè)團(tuán)隊(duì)要有最基本的核安全文化素養(yǎng)，從工作準(zhǔn)備開始自覺和熟練地運(yùn)用防人因失誤工具；而要做到這一點(diǎn)，人員行為規(guī)范的有力執(zhí)行實(shí)施是關(guān)鍵。

（2）管理體系的正常運(yùn)作是成功的保障。每季度開展一次質(zhì)保體系自評(píng)價(jià)活動(dòng)，檢查評(píng)價(jià)本處室在質(zhì)保大綱及程序執(zhí)行、人員履職方面的情況和執(zhí)行效果，根據(jù)自評(píng)價(jià)結(jié)果制定后續(xù)糾正行動(dòng)。

（3）時(shí)刻關(guān)注行業(yè)內(nèi)同行的經(jīng)驗(yàn)反饋，高度重視經(jīng)驗(yàn)反饋實(shí)效性。目前已匯編儀控專業(yè)的經(jīng)驗(yàn)反饋三冊(cè) 300 多個(gè)案例，有效應(yīng)用于各類現(xiàn)場(chǎng)工作中，取得了良好的效果。篩選高匹配度的外部經(jīng)驗(yàn)反饋案例，深度挖掘分析，舉一反三，重要問題建立專項(xiàng)預(yù)案。

（4）定期開展處室績(jī)效改進(jìn)小組討論會(huì)，對(duì)本處室績(jī)效改進(jìn)開展情況進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)照 WANO PO&C 文件中的驗(yàn)收準(zhǔn)則、公司管理期望以及行業(yè)卓越實(shí)踐， 查找出失效的行為，明確處室績(jī)效改進(jìn)聚焦 TOP3 問題。

（5）現(xiàn)場(chǎng)工作充分的預(yù)演與風(fēng)險(xiǎn)分析。質(zhì)疑、質(zhì)疑再質(zhì)疑，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)進(jìn)行充分的作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，充分利用模擬體演練、模擬機(jī)預(yù)估、同行經(jīng)驗(yàn)借鑒、桌面靜態(tài)推演、多專業(yè)綜合評(píng)估等方式，制定風(fēng)險(xiǎn)措施，保守決策，縱深防御，安排合理可行的作業(yè)窗口，將可能導(dǎo)致事件發(fā)生的因素消除在萌芽狀態(tài)。

6 結(jié)束語

通過搭建人員績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)架構(gòu)，改進(jìn)防人因失誤管理，找出人員績(jī)效差距，開發(fā)并采取有效糾正措施，降低人因失誤概率，是實(shí)現(xiàn)核電站人員績(jī)效提高的重要手段。在借鑒國(guó)際國(guó)內(nèi)同行的通用做法和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合電站自身組織與個(gè)人行為的特點(diǎn)，開發(fā)有效的方法并落地執(zhí)行，是人員績(jī)效得以動(dòng)態(tài)優(yōu)化改進(jìn)的關(guān)鍵。在人員績(jī)效改進(jìn)探索與實(shí)踐的道路上，追求卓越，永無止境。

（本文刊載結(jié)束）